糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在病程超過(guò)25年的糖尿病患者中，大約20%-40%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，危害較大，是終末期腎病（即尿毒癥）的主要原因。糖尿病腎病沒(méi)有特殊治療方法，早期發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)對(duì)阻止和延緩進(jìn)一步發(fā)展為終末期腎病非常重要。尿微量白蛋白檢查是目前臨床上早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的最有效的檢測(cè)手段，是糖尿病患者腎健康的晴雨表。
尿微量白蛋白是指24小時(shí)白蛋白的排泄量為30～300mg，且用常規(guī)方法不能測(cè)出尿蛋白，這對(duì)糖尿病腎病的早期，其他腎病的早期診斷有價(jià)值，但并非特異性指標(biāo)。尿蛋白包括所有蛋白(如小分子的溶菌酶、免疫球蛋白；中分子的白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白；大分子的脂蛋白、a2微球蛋白、纖維蛋白原等)，臨床上所說(shuō)的蛋白尿是指24小時(shí)內(nèi)尿蛋白大于150mg，或定性試驗(yàn)為陽(yáng)性。可見(jiàn)于腎臟疾病，如腎小球、腎小管間質(zhì)性疾病。
尿微量白蛋白正常值的參考值為0-20mg/L。測(cè)定尿微量白蛋白理想的方法是留取24小時(shí)標(biāo)本，但因留取困難，在實(shí)際應(yīng)用上受到限制，所以隨機(jī)尿測(cè)定是目前常用、易行的方法。尿微量白蛋白測(cè)定是一種靈敏、簡(jiǎn)便、快速的測(cè)定方法，對(duì)早期腎損害的診斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)定性或半定量試驗(yàn)。
相對(duì)尿微量白蛋白的定量檢查，我們平常所說(shuō)的檢測(cè)尿常規(guī)是對(duì)尿蛋白的定性檢查，結(jié)果以“+”表示，“+”越多，表示尿里的蛋白越多。蛋白尿是指尿液中總蛋白超標(biāo)，尿常規(guī)檢查尿蛋白定性檢查陽(yáng)性和（或）尿蛋白定量檢查超過(guò)150mg/24h。若超過(guò)3.5g/24h，則稱(chēng)為大量蛋白尿。
尿常規(guī)中的蛋白（干化學(xué)法）和尿微量白蛋白是篩查腎臟疾病時(shí)常用的兩個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，但許多人對(duì)這兩個(gè)指標(biāo)不是很了解，經(jīng)常混淆或者對(duì)兩個(gè)項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果不一致的情況存在疑問(wèn)。今天我們就來(lái)詳細(xì)了解一下尿常規(guī)中蛋白和尿微量白蛋白的區(qū)別。
尿常規(guī)中的蛋白
正常情況下，一些蛋白質(zhì)可以透過(guò)腎小球的濾過(guò)屏障進(jìn)入原尿中，但經(jīng)腎小管重吸收后，只有極少量的蛋白質(zhì)進(jìn)入尿液中。正常人尿常規(guī)中蛋白一項(xiàng)應(yīng)為陰性。受尿總蛋白測(cè)定的方法學(xué)限制，尿總蛋白的定性、定量靈敏度均較低，故該指標(biāo)主要用于體檢，如泌尿系統(tǒng)疾病或一些全身性疾病的篩查。
尿液中蛋白升高分為生理性和病理性?xún)煞N。
生理性（或功能性）尿蛋白升高是指出現(xiàn)于健康人的暫時(shí)性尿蛋白升高，多見(jiàn)于青少年人中。在劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、高溫、受寒、精神緊張等因素影響下，腎血管痙攣或充血，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增強(qiáng)而使蛋白大量“漏網(wǎng)”。一些正常孕婦尿中蛋白也可有輕度增加，這與體位和腎流量加大、腎小球?yàn)V過(guò)率增加有關(guān)。功能性尿蛋白在誘因解除后便會(huì)自行消失。故又稱(chēng)為可逆性尿蛋白或一過(guò)性尿蛋白弱陽(yáng)性。
病理性尿蛋白升高又分為腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿和腎組織性蛋白尿。
腎小球性蛋白尿是指腎小球毛細(xì)血管壁損傷（如免疫損害）引起的蛋白尿。腎小球毛細(xì)血管壁受到損傷后，腎小球通透性增高，大量的血漿蛋白經(jīng)受損的濾過(guò)屏障進(jìn)入原尿中，超出了腎小管重吸收能力，從而導(dǎo)致尿蛋白。多見(jiàn)于急慢性腎炎、狼瘡性腎病、糖尿病腎病等。
腎小管性蛋白尿是在病理狀態(tài)下，腎小管重吸收蛋白的功能障礙引起的蛋白尿。多見(jiàn)于腎小管及間質(zhì)的疾病。
溢出性蛋白尿是指在病理狀態(tài)下，血漿中某些小分子蛋白質(zhì)大量增加，且超過(guò)了腎小管的重吸收能力而進(jìn)入尿中，形成的蛋白尿。多見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、嚴(yán)重?cái)D壓傷等疾病。
腎組織性蛋白尿指腎組織的蛋白質(zhì)進(jìn)入尿中或腎組織在病理狀態(tài)下向尿中排泌蛋白質(zhì)引起的蛋白尿，如腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎結(jié)石、多囊腎、腎淀粉樣變性等。
尿微量白蛋白
尿微量白蛋白是指尿液中微量的白蛋白，主要用于腎臟疾病的早期診斷。
腎小球毛細(xì)血管基底膜具有濾過(guò)功能，膜孔直徑為5.5 nm。白蛋白主要存在于血液中，其直徑為7.2 nm。正常狀態(tài)下白蛋白很難通過(guò)腎小球基底膜。任何能夠引起腎小球基底膜通透性增加的病變，均可導(dǎo)致白蛋白的排出。
微量白蛋白尿的出現(xiàn)時(shí)間在尿蛋白定性陽(yáng)性出現(xiàn)之前，是腎臟疾病早期診斷的指標(biāo)之一，此時(shí)腎損傷尚在可逆期。
尿微量白蛋白含量升高常見(jiàn)于原發(fā)性腎病（如腎小球腎炎）、糖尿病性腎病、高血壓性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性腎炎等，其中腎小球腎炎時(shí)升高尤為顯著，其升高程度與腎小球受損程度相關(guān)。另外，尿微量白蛋白升高還與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、代謝綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。對(duì)于腎小管損傷，尿微量白蛋白一般正常或者輕度升高。
高血壓是尿微量白蛋白升高的常見(jiàn)原因之一。研究表明，30%-40%的高血壓患者尿微量白蛋白水平會(huì)升高。尿微量白蛋白升高與高血壓持續(xù)的時(shí)間及其嚴(yán)重程度相關(guān)。在血壓控制不佳的高血壓患者尿微量白蛋白升高更加常見(jiàn)。
糖尿病是尿微量白蛋白升高的另一個(gè)重要因素。一項(xiàng)針對(duì)39000余例糖尿病微量白蛋白患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近35%的糖尿病患者尿微量白蛋白會(huì)升高。有糖尿病并發(fā)癥[如高血壓，微血管和（或）大血管并發(fā)癥]的患者尿微量白蛋白升高的可能性更高。
需要注意的是，體育鍛煉、長(zhǎng)時(shí)間立位、發(fā)熱和感染等情況下測(cè)定尿微量白蛋白可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，所以在測(cè)量前應(yīng)注意排除這些情況。另外尿微量白蛋白水平還受精神狀況、飲水量等因素的影響，所以隨機(jī)尿中一次尿微量白蛋白增高，可能并無(wú)意義；如果連續(xù)2-3次均超過(guò)參考范圍就需要注意了。
篩查糖尿病腎病為何要查尿微量白蛋白？
要回答這個(gè)問(wèn)題，我們需要先了解一下糖尿病腎病病程的分期，糖尿病腎病是一個(gè)由輕到重、逐漸進(jìn)展的過(guò)程，按照病程發(fā)展通常分為五期。
I期：即“腎小球高濾過(guò)期”，以腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）代償性增高（＞150ml/min）和腎臟體積增大（約增加25%）為特征，腎組織無(wú)病理改變，患者無(wú)不適癥狀，血壓正常。尿常規(guī)及MAU檢查均陰性。
II期：即“間歇性微量白蛋白尿期”，也叫“無(wú)臨床癥狀的腎損害期”。此期可出現(xiàn)間歇性微量白蛋白尿，患者休息時(shí)UAER正常（＜30mg/24h或＜20ug/min），應(yīng)激時(shí)（如運(yùn)動(dòng)）增多，超過(guò)正常值。在此期內(nèi)，患者GFR可仍較高或降至正常，血壓多正常，普通尿常規(guī)檢查蛋白為陰性，亦無(wú)不適感覺(jué)。此期病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球早期病變，即系膜基質(zhì)輕度增寬及腎小球基膜輕度增厚。
III期：即“持續(xù)微量白蛋白尿期”，也叫“早期糖尿病腎病期”。此期出現(xiàn)持續(xù)的微量白蛋白尿，以UAER持續(xù)在20-200ug/min或30-300mg/24h為標(biāo)志，但尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白仍為陰性。此期患者GFR大致正常，血壓可有輕度升高。病理檢查腎小球系膜基質(zhì)增寬及腎小球基膜增厚更明顯，可見(jiàn)結(jié)節(jié)型或彌漫型腎上球硬化改變。
IV期：即“臨床糖尿病腎病期”。尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白陽(yáng)性即標(biāo)志進(jìn)入該期，GRF進(jìn)行性下降，患者血尿素氮、肌酐升高，并開(kāi)始出現(xiàn)高血壓、高血脂、低蛋白血癥及浮腫，進(jìn)入此期意味著患者腎功能將不可逆轉(zhuǎn)地進(jìn)行性下降。病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球已硬化，且伴隨出現(xiàn)灶性腎小球萎縮及腎間質(zhì)纖維化。
V期：腎衰竭期，即“終末期糖尿病腎病”。此期患者血肌酐（≥442mmol/L），尿素氮均顯著升高，低蛋白血癥、水腫、高血壓、腎性貧血進(jìn)一步加重，常常伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀及代謝性酸中毒，治療將會(huì)非常困難，往往需要接受透析治療。病理檢查多數(shù)腎小球硬化、荒廢，多灶性腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化。
上述糖尿病腎病的I、II、III期屬于早期，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早治療，有很大的希望使病情逆轉(zhuǎn)，但若不加控制，進(jìn)展到“臨床期糖尿病腎病（IV、V期）”，這個(gè)階段患者腎功能衰退將不可逆轉(zhuǎn)而最終發(fā)展發(fā)展為尿毒癥。但I(xiàn)期在臨床上實(shí)驗(yàn)室無(wú)法檢測(cè)，II期呈間歇性微量白蛋白尿，檢測(cè)也有難度，均需作病理檢查才能發(fā)現(xiàn)腎小球、腎小管病變。只有當(dāng)發(fā)展至III期，出現(xiàn)尿微量白蛋白持續(xù)性排泄增加時(shí)，我們才可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到微量白蛋白尿，從而查出早期糖尿病腎病。因此，尿微量白蛋白檢查是目前臨床上早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎小球微血管病變最有效的檢測(cè)手段。檢查出尿微量白蛋白對(duì)糖尿病腎病的早期診斷，早期治療有著非常重要的參考價(jià)值和臨床意義。
尿微量白蛋白是腎功能損害的最敏感指標(biāo)，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦對(duì)新診斷糖尿病患者立即篩查是否有微量白蛋白尿，以后每年篩查一次，以便于糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。如尿微量白蛋白檢查結(jié)果異常，我們并不會(huì)馬上就診斷是腎病，而是會(huì)分多個(gè)時(shí)間再檢查，應(yīng)避開(kāi)患者發(fā)燒感冒、運(yùn)動(dòng)等干擾情況，在3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷。
尿微量白蛋白，是糖尿病腎病、高血壓腎病等的早期腎臟受損的表征。當(dāng)一名患者有高血壓或糖尿病或同時(shí)患有這兩種疾病(經(jīng)常同時(shí)發(fā)生)時(shí)，腎臟血管會(huì)發(fā)生病變改變了腎臟濾過(guò)蛋白質(zhì)(尤其是白蛋白)的功能，這使得蛋白質(zhì)滲漏到尿中。微量白蛋白尿是糖尿病影響腎臟的早期征象，為糖尿病腎病。
尿微量白蛋白還可作為某些腫瘤治療藥物的毒性指標(biāo)。某些抗癌藥物具有腎毒性，以至于癌癥的治療效果受到限制。進(jìn)行順鉑(cisplatin)治療時(shí)，微量白蛋白尿是早期腎小球損傷的檢測(cè)指標(biāo)，異環(huán)磷酰胺(ifosamide)治療時(shí)，也以尿蛋白排泄測(cè)試監(jiān)控。在急性感染性腎炎發(fā)作后，可檢測(cè)微量白蛋白尿作長(zhǎng)期隨訪。
糖尿病妊娠者容易并發(fā)先兆子癇。I型糖尿病人的娠前微量白蛋白尿，可預(yù)報(bào)先兆子癇。無(wú)糖尿病的高危產(chǎn)婦，微量白蛋白尿是高血壓并發(fā)癥的強(qiáng)有力預(yù)報(bào)指標(biāo)。
微量白蛋白尿也是整個(gè)血管系統(tǒng)改變的征象，并可認(rèn)為是動(dòng)脈病變的“窗口”，因?yàn)樗悄I臟和心血管系統(tǒng)改變的早期指征。臨床中，通常應(yīng)用尿微量蛋白指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)腎病的發(fā)生。尿微量蛋白的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)腎病敏感、可靠的診斷指標(biāo)。通過(guò)尿微量白蛋白的數(shù)值，結(jié)合發(fā)病情況、癥狀以及病史陳述就可以較為準(zhǔn)確的診斷病情。
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